КОСТНАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ ДЕНСИТОМЕТРИЯ (ОСТЕОДЕНСИТОМЕТРИЯ) DXA
Основные сведенья по остеопорозу / Актуальность, цель и задачи DXA / Показания и противопоказания
Принцип и общая характеристика метода / Процедура выполнения / Нормативные значения и анализ результатов
Заключения по результатом денситометрии / Практические примеры / Радиационная безопастность
Остеопороз (ОП)– хроническое системное заболевание костной ткани, которое характеризуется уменьшением костной массы и развитием нарушений микроархитектуры костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и предрасположенности к патологическим переломам.
(No authors listed. Consensus development conference: diagnosis, profilaxis and treatment of osteoporosis. Am. J.Med.1993;94:646-650).
Классификация
Выделяют два основных типа остеопороза – первичный и вторичный. В клинической практике применяется классификация остеопороза, которая принята на заседании Президиума Российской ассоциации по остеопорозу в январе 1997 г.
А. Первичный остеопороз
-
Постменопаузальный (климактерический, пресенильный, I типа),
-
Старческий (сенильный, II типа),
-
Идиопатический (ОП взрослых молодого и среднего возраста),
-
Ювенильный.
В. Вторичного остеопороза:
-
Заболевания эндокринной системы: эндогенный гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко—Кушинга), тиреотоксикоз, гипогонадизм, гипертиреоз, сахарный диабет (I типа), гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность.
-
Ревматические заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит.
-
Заболевания органов пищеварения: резицированный желудок, малабсорбция, хронические заболевания печени.
-
Заболевания почек: хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевой ацидоз, синдром Фанкони.
-
Заболевания крови: миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы
-
Другие заболевания и состояния: иммобилизация, овариоэктомия, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорексия, нарушение питания, трансплантация органов.
-
Генетические нарушения: несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса—Данлоса, гомоцистинурия и лизинурия.
-
Медикаменты: кортикостероиды, антиконвульсанты, иммунодепрессанты, агонисты гонадотропина-рилизинг-гормона, алюминий-содержащие антациды, тиреоидные гормоны.
Наиболее часто встречаются постменопаузальный (I типа) и старческий (II типа) остеопороз.
Причиной постменопаузального остеопороза у женщин является быстро наступивший дефицит эстрогенов, который способствует ускорению процессов резорбции в трабекулярной кости посредством активизации деятельности остеокластов.
У мужчин остеопороз первичный I типа встречается реже, так как идет постепенное угасание секретирующей функции половых гормонов и ускорение процессов резорбции наступает в более пожилом возрасте.
Для сенильного остеопороза чаще характерна пропорциональная потеря и кортикального, и трабекулярного компонентов костной ткани в основном за счет снижения физической активности, нарушений всасывания кальция и витамина Д в кишечнике и формирования вторичного гиперпаратиреоза.
Ювенильный остеопороз (детей и подростков) и идиопатический у лиц молодого и среднего возраста встречается гораздо реже и для установления такого диагноза требуется исключение всех вариантов вторичных нарушений метаболизма костной ткани.
По степени распространенности различают локальный и системный (генерализованный) остеопороз.
По морфологии различают 4 типа остеопороза:
I тип — кортикальный;
II тип — смешанный, с равной потерей кортикального и губчатого компонентов;
III тип — смешанный остеопороз с преимущественной потерей губчатой кости;
IV тип — смешанный остеопороз с преимущественной потерей кортикальной кости.
-
Преимущественное поражение трабекулярного вещества - постменопаузальный, гипогонадальный, стероидный остеопороз.
-
Преимущественное поражение кортикального вещества - гипертиреоидный, гиперпаратиреоидный, диабетический остеопороз.
-
У пожилых людей (сенильный остеопороз) чаще встречается смешанный тип, либо сочетание остеопороза с остеомаляцией (остепоромаляция).
-
Если заболевание затрагивает растущий скелет (в среднем до 20 лет), наблюдается системный дефект костной ткани с поражением обоих слоёв.
«Золотым стандартом» диагностики остеопороза (ОП), основанной на измерении МПК, считается неинвазивный метод — двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorptiometry — DXA).
Достоинствами метода являются:
-
Быстрое получение результатов измерения сразу после завершения сканирования;
-
Относительная безопасность метода — минимальный риск для здоровья (лучевая нагрузка не превышает 0,09 мЗв);
-
Высокая точность и воспроизводимость количественного анализа;
-
В ходе обследования не требуется активного участия пациента;
-
Единственный стандартизованный метод диагностики ОП;
-
Позволяет проводить сравнительную оценку результатов исследования;
-
Оценка эффективности проводимой терапии.
Основными характеристиками прочности костной ткани являются костная масса, или ее эквивалент — МПК, и качество кости. Поэтому диагностика ОП сосредоточена вокруг этих параметров.
При стандартной рентгенография ОП визуализируется, только при потери костной массы более 30—40%.
Доказана связь между низкой костной массой и возрастанием риска переломов костей, которые являются инвалидизирующими последствиями ОП.
На сегодняшний день DXA является единственным стандартизованным методом диагностики ОП, позволяющим проводить сравнительную оценку результатов исследования и оценку эффективности проводимой терапии.
Актуальность, цель и задачи DXA.
Показания и противопоказания
Показания для проведения денситометрического исследования разработаны международным обществом по клинической денситометрии (ISCD 2005 г.) без учета факторов риска и расчета абсолютного риска переломов у пациента.
-
Женщины в возрасте 65 лет и старше.
-
Женщины в постменопаузе до 65 лет при наличии факторов риска.
-
Мужчины в возрасте 70 лет и старше.
-
Мужчины моложе 70 лет с факторами риска переломов.
-
Взрослые с переломами при минимальной травме в анамнезе.
-
Взрослые с заболеваниями или состояниями, приводящими к снижению мпк.
-
Все пациенты, кому назначена терапия глюкокортикоидами или другими препаратами, снижающими мпк.
-
Все пациенты, которым планируется назначение антиостеопоротической терапии.
-
Все пациенты, которым проводится терапия оп, — для контроля её эффективности.
Абсолютное противопоказание для проведения остеоденситометрии, только одно – беременность.
Принцип и общая характеристика метода
Основное предназначение денситометров — определение проекционной минеральной плотности (в г\см2) в исследуемых участках скелета.
Рентгеновская трубка прибора генерирует пучок двухэнергетического излучения, его «мягкая» и «жесткая» составляющие по-разному поглощаются тканями организма и попадают на детектор.
Размеры поля сканирования (расстояние, которое проходит блок трубки и детектора) определяет оператор, по разнице коэффициентов поглощения программное обеспечение проводит вычисление трех составляющих тела: минеральной (костной) массы, жмт, бмт, или «тощей массы» — той, что не относится к первым двум (преимущественно мышцы, жидкие среды).
Основная цель подобного разделения — высокоточное (0,5%–1%) измерение минеральной (костной) массы, формируемое изображение исследуемой области предназначено для расположения зон интереса (за исключением специальных программ).
Области исследования определяются возможностью корректного (воспроизводимого) измерения проекционной плотности (в г/см2).
Диагностику ОП проводят на основании денситометрического исследования в области поясничных позвонков и проксимального эпифиза бедра.
Современные денситометры имеют специальные программы (опции), позволяющие использовать все возможности, заложенные в принципе метода.
Денситометры имеют встроенную программу калибровки и QC. Калибровку проводят с использованием антропоморфного фантома, представляющего собой гомогенный слепок блока поясничных позвонков (L1–L4) из гидроксиапатита, или алюминиевого эквивалента в органическом веществе.
Для каждого экземпляра фантома известно должное значение минеральной плотности, отклонение от которого при калибровке на величину, не превышающую +1,5%, считается допустимым и свидетельствует об исправном состоянии прибора. По результатам калибровки автоматически формируется график за весь период эксплуатации. На воспроизводимость измерений (в среднем 2%) кроме точности влияют обстоятельства, связанные с оператором и пациентом.
Оператор при повторном обследовании должен установить зоны интереса максимально точно по отношению к предыдущему. Расположение зоны интереса в поле сканирования (смещение относительно центра) и изменение в период между обследованиями антропометрических параметров пациента также можут влиять на воспроизводимость.
Описаны процедуры кросскалибровки денситометров разных производителей и формулы для пересчета показаний,
однако на практике динамические наблюдения проводят только на однотипных приборах.
Процедура выполнения
Исследование проводит персонал, знакомый с основами рентгенологии (имеющий сертификат рентгенолога) и применением конкретного прибора.
Паспортные данные записывают по форме, предложенной изготовителем прибора. Следует помнить, что полное заполнение всех пунктов позволит в дальнейшем избежать ошибок при повторных обследованиях. Сканы, ошибочно выполненные на «чужую» паспортную часть, переписать невозможно.
Указание пола, этнической группы и даты рождения пациента определяет то, с какими нормативными данными будут соотнесены результаты исследования. Рост и вес пациента на это не влияют.
Особенности выполнения исследования:
-
Укладка пациента в положении лежа на спине, неподвижно.
-
Рентгеноконтрастные предметы необходимо удалить из области сканирования.
-
При исследовании поясничных позвонков для устранения поясничного лордоза ноги пациента укладывают на специальный куб (луч устанавливается на нижний край L5 - это ~ на 2 см ниже пупка).
-
При исследовании проксимального отдела бедра для того, чтобы шейка бедра располагалась параллельно поверхности стола, стопу пациента фиксируют в положении ротации внутрь.
-
При денситометрии по программе «Все тело» («Whole body») необходимо удалить все рентгеноконтрастные предметы и сохранять неподвижное положение в течение всего сеанса исследования.
-
При исследовании в области предплечья рука сидящего пациента расположена на столе денситометра.
Нормативные значения и анализ результатов
Наиболее оптимальны для исследования являются: поясничный отдел позвоночника (L1-L4) + прокимальный отдел бедренной кости (Neck, Totol), при невозможности выполнения этих отделов выполняют денситометрию среднего отдела лучевой кости (33%). Заключние формируются по наименьшему результату.
Полученные результаты исследования интерпритируют по Z и Т критериям, так же используют референтные таблицы, в зависимости от возраста, пола, и роста (в педиатрии) пациента.
Z - критерий
-
Z-критерий - это количество стандартных отклонений (SD) выше или ниже среднего показателя от средневозрастной нормы.
-
Популяция для сравнения подбирается по определённым параметрам – это люди одинакового с исследуемым пациентом возраста, веса и пола.
-
С помощью этого критерия учитывают и нормальное снижение костной плотности с возрастом.
-
Если Z-критерий меньше меньше -2,0 SD следует искать причину снижения или задержки достижения пиковой МПК (заболевания или неправильный образ жизни).
Оценка МПК у женщин до наступления менопаузы и у мужчин моложе 50 лет
Если Z критерий −2,0 или менее оценивается как “ниже ожидаемых показателей для возраста” .
Если Z критерий выше −2,0 оценивают как “в пределах ожидаемых показателей для воз растной группы”.
*Диагноз остеопороза не может устанавливаться у мужчин моложе 50 лет на основании только данных МПК.
*Диагностические критерии остеопороза могут использоваться у женщин в период перименопаузы.
Т - критерий
-
Т-критерий — это количество стандартных отклонений выше и ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин в возрасте 30-35 лет.
-
Снижение этого критерия происходит со снижением костной массы при увеличении возраста.
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Заключения по результатом денситометрии
Значения МПК (г/см2) в области L2-L4 у МАЛЬЧИКОВ в зависимости от возраста
* - показатель 0,1 для возраста соответствует 36 дням
М - средневозрастной показатель МПК в исследуемой выборке детей
ВВЕСТИ ВОЗРАСТ В ПОИСК
Значения МПК (г/см2) в области L2-L4 у ДЕВОЧЕК в зависимости от возраста
* - показатель 0,1 для возраста соответствует 36 дням
М - средневозрастной показатель МПК в исследуемой выборке детей
ВВЕСТИ ВОЗРАСТ В ПОИСК
Значения МПК (г/см2) в области L2-L4 у МАЛЬЧИКОВ в зависимости от длины тела (роста)
М - средневозрастной показатель МПК при определениой длине тела в исследуемой выборке
ВВЕСТИ РОСТ В ПОИСК
Значения МПК (г/см2) в области L2-L4 у ДЕВОЧЕК в зависимости от длины тела (роста)
М - средневозрастной показатель МПК при определениой длине тела в исследуемой выборке
ВВЕСТИ РОСТ В ПОИСК
При отставании ребенка в развитии, показатели расчитывают с учетом костного возраста (определяют по срокам формирования и развития ядер окостенения).
Практические примеры
Пациент: Женщина 35 лет, наличие переломов отрицает, направлена гинекологом т.к. принимает гормональные препараты, способствующие снижению минеральной плотности.
Протокол остеоденситометрии
Минеральная плотность костной ткани в L1 - L4 позвонках 1,344 (BMB г/см2), на 12% выше пиковой костной массы, и на 6 % выше популяционной нормы, Т – критерий 1,7 SD, Z – критерий 0,6 SD. Градиент плотности поясничных позвонков без выраженных изменений.
Минеральная плотность костной ткани в шейке левой бедренной кости 1,106 (BMB г/см2), на 7 % выше пиковой костной массы, и на 5 % выше популяционной нормы, Т – критерий 0,5 SD, Z – критерий 0,4 SD.
Минеральная плотность костной ткани в проксимальном отделе правой бедренной кости 1,104 (BMB г/см2), на 10 % выше пиковой костной массы, и на 6 % выше популяционной нормы, Т – критерий 0,8 SD, Z – критерий 0,5 SD.
Заключение:
При центральной денситометрии минеральная плотность костной ткани для данного хронологического возраста в пределах нормы.
Повторное исследование рекомендуется через год, или по клиническим показаниям.
Пациент: Женщина 32 года, длительное время занимается вегетарианством, в анамнезе ревматоидный артрит, направлена травматологом, после перелома лучевой кости при незначительной нагрузке.
Протокол остеоденситометрии
Минеральная плотность костной ткани в L1 - L4 позвонках 0,878 (BMB г/см2), на 26% ниже пиковой костной массы, и на 24 % ниже популяционной нормы, Т – критерий -2,6 SD,
Z – критерий -2,4 SD.
Заключение:
При центральной денситометрии минеральная плотность костной ткани для данного хронологического возраста снижена.
Рекомендуется консультация эндокринолога и ревматолога.
Повторное исследование через год, или по клиническим показаниям.
Пациент: Женщина 62 года, наличие переломов отрицает, в анамнезе заболевание щитовидной железы, направлена эндокринологом.
Протокол остеоденситометрии
Минеральная плотность костной ткани в L1 - L4 позвонках 0,955 (BMB г/см2), на 20% ниже пиковой костной массы, и на 10 % ниже популяционной нормы, Т – критерий -1,9 SD.
Минеральная плотность костной ткани в шейке бедренной кости 0,822 (BMB г/см2), на 21 % ниже пиковой костной массы, и на 7 % ниже популяционной нормы, Т – критерий - 1,6 SD.
Заключение:
При центральной денситометрии средние значения минеральной плотности костной ткани соответствуют остеопении. В L1 (0,830 BMD г/см2), Т - критерий - 2.5 SD, что соответствуют остеопорозу.
Рекомендуется консультация эндокринолога.
Повторное исследование через год, или по клиническим показаниям.
Пациент: Женщина 19 лет, наличие переломов отрицает, в анамнезе заболевания почек, направлена нефрологом.
Протокол остеоденситометрии
Минеральная плотность костной ткани в L1 - L4 позвонках 1,170 (BMB г/см2), на 2 % ниже популяционной нормы, Z – критерий - 0.2 SD.
Заключение:
При центральной денситометрии минеральная плотность костной ткани для данного хронологического возраста в пределах нормы.
Повторное исследование не рание чем через год по клиническим показаниям.
Пациент: Женщина 72 года, менопауза с 48 лет, наличие переломов отрицает, в анамнезе экстирпация матки в 60 лет, направлена терапевтом в профилактических целях.
Протокол остеоденситометрии
Минеральная плотность костной ткани в L1 - L4 позвонках 0,811 (BMB г/см2), на 31% ниже пиковой костной массы, и на 18 % ниже популяционной нормы, Т – критерий -3,1 SD.
Минеральная плотность костной ткани в шейке левой бедренной кости 0,858 (BMB г/см2), на 17 % ниже пиковой костной массы, и на 7 % выше популяционной нормы, Т – критерий -1,3 SD.
Минеральная плотность костной ткани в шейке правой бедренной кости 0,791 (BMB г/см2), на 24 % ниже пиковой костной массы, и на 1 % ниже популяционной нормы, Т – критерий -1,8 SD.
Заключение:
При центральной денситометрии минимальные значения минеральной плотности костной ткани (в L1-L4) для данного хронологического возраста соответствуют остеопорозу, в шейках бедренных костей - остеопении.
Рекомендуется консультация эндокринолога.
Повторное исследование через год, или по клиническим показаниям.
Радиационная безопастность

Дозы лучевой нагрузки DXA PODIGY
Доза, получаемая рентгенлобарантом
Если лаборант:
-
Работает 5 дней в неделю
-
50 недель в год
-
10 пациентов в день
-
2 сканирования для каждого пациента
-
Длительность сканирования 2 минуты
-
Лаборант находится на расстоянии 1 метра от стола
Получаемая доза < 166,67 µGу/год
Средняя фоновая доза на человека 1400 - 3000 µGу/год
Для сравнения - трансатлантический перелет 60 мкЗв (0.06 мЗв)