• YouTube - Black Circle
 

 

АНАТОМИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

 

Молочная железа — парный мягкотканый орган, состоящий из железистой, соединительной и жировой ткани, расположенный на передней грудной стенке от места соединения грудины и ребер до средней аксиллярной линии, со II по VI ребро.

 

Добавочная доля молочной железы (появление железистой ткани отдельно от основной массы железы) может располагаться в подмышечной, подключичной областях и перед грудиной.

 

Тело железы расположено под кожей в фасциальном футляре, образованном расщепленными листками поверхностной фасции.

 

Жировая клетчатка интимно охватывает тело молочной железы, формируя передний (премаммарный) и задний (ретромаммарный) пласты, в области соска и ареолы слой подкожной жировой клетчатки отсутствует.

 

Соединительнотканные структуры молочной железы представлены собственной капсулой (передний и задний листки расщепленной фасции), отходящими от нее коллагеновыми волокнами в виде связок Купера и нежной фибриллярной тканью, располагающейся между железистыми элементами и структурами, входящими в состав стенок млечных протоков.  В передних отделах связки Купера соединяют тело молочной железы с глубокими слоями кожи, в задних — прикрепляются к фасциальному футляру грудных мышц.

 

Паренхима молочной железы представлена сложными альвеолярно-дольчатыми комплексами, погруженными в соединительнотканную строму и окруженными густой сетью миоэпителиальных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных окончаний.

 

Дольки представляют собой группу альвеол (150—200) с общим выводным (внутридольковым) протоком. Дольки, в свою очередь, объединяются в более крупные образования — доли. Каждая молочная железа состоит в среднем из 15—20 долей. Дольки и доли не имеют наружной капсулы и представляют собой не столько анатомическую, сколько функциональную единицу молочной железы. Вокруг долек и прослоек жировой ткани располагается соединительно-тканный аппарат (связки Купера), которые поддерживают молочную железу

 

Внутридольковые протоки объединяются в междольковые. Последние дают начало внутридолевым выводным протокам, которые, выходя за пределы доли, становятся междолевыми.

 

Междолевые протоки, сливаясь, образуют систему крупных собирательных протоков, которые в своей дистальной части веретенообразно расширяются, образуя млечный синус.

 

 

Гистология (эпителиальная выстилка молочных желез):

 

  • Альвеолы выстланы кубическим эпителием;

  • Протоки выстланы цилиндрическим эпителием;

  • Отверстие в соске выстланы многослойным плоским эпителием.

 

 

Артериальное питание молочных желез осуществляют:

 

  • Ветви внутренней грудной артерии питают дольки железы, около сосковое поле, сосок и кожу с медиальной стороны;

  • Ветви боковой грудной артерии питают дольки железы, около сосковое поле, сосок и кожу с латеральной стороны;

  • Ветви межреберных артерий (с III по VIII) питают заднюю поверхность железы;

  • Грудо-акромиальная артерия;

  • Ветви передней зубчатой мышцы.

Все перечисленные артерии образуют две анатомические сети: поверхностную и глубокую.

 

Венозный дренаж молочных желез осуществляют:

 

  • Подмышечные вены;

  • Внутренние грудные вены;

  • Задние межреберные вены.

 

 

Лимфатическая система молочной железы делится на внутриорганную и внеорганную.

 

Внутриорганная система состоит из сети капилляров, окружающих каждую дольку:

  • Лимфатическая сеть кожи;

  • Лимфатическая система подкожной жировой клетчатки.

 

Внеорганная система образована отводящими лимфатическими сосудами и регионарными лимфатическими узлами, к которым относятся подмышечные, подключичные, надключичные, парастернальные и межпекторальные узлы.  

 

Пути оттока лимфы от молочной железы:

 

Основные:

 

  • Подмышечный путь (в норме по нему осуществляется отток 97% лимфы). Аксиллярные лимфатические стволы начинаются от субареолярного лимфатического сплетения и впадают в подмышечные лимфатические узлы.

  • Подключичный путь (от верхних и задних отделов молочной железы к подключичным лимфатическим узлам)

 

Дополнительные:

 

  • Парастернальный путь (от медиальных отделов молочных желез к парастернальным лимфатическим узлам);

  • Ретростернальный путь (из центрального и медиального отделов молочной железы, по сосудам, проходящим через грудную стенку, оттекает в медиастенальные и далее в бронхопульмональные лимфатические узлы);

  • Межреберный путь (от задних и наружных отделов молочной железы в межреберные лимфатические сосуды и далее, в парастернальные и паравертебральные лимфатические узлы);

  • Перекрестный путь (по кожным и подкожным лимфатическим сосудам, переходящим среднюю линию);

  • Путь Герота. По нему осуществляется отток лимфы при блокаде опухолевыми эмболами основных путей оттока. Через лимфатические сосуды, расположенные в области эпигастрия и прободающие оба листка влагалища прямой мышцы живота, лимфа попадает в предбрюшинную клетчатку и оттуда — в средостение и через венечную связку — в печень.

 

Часть лимфы по сосудам подкожной жировой клетчатки оттекает из области эпигастрия в паховые лимфатические узлы той же стороны.

 

Иннервация молочных желез осуществляется:

 

  • Из шейного сплетения через надключичные нервы;

  • Из плечевого сплетения — через передние грудные нервы, а также 3—6 межреберными нервами.

 

 

Гистология (эпителиальная выстилка молочных желез):

 

  • Альвеолы выстланы кубическим эпителием;

  • Протоки выстланы цилиндрическим эпителием;

  • Отверстие в соске выстланы многослойным плоским эпителием.

     

Анатомическая схема молочной железы

 

1 — большая грудная мышца;

2 — латеральные лимфатические узлы;

3 — подлопаточный лимфатический узел;

4 — подлопаточные артерия и вена;

5 — латеральная подкожная вена руки;

6 и 8 — подмышечные артерия и вена;

7 и 9 — латеральный и медиальный пучки плечевого сплетения;

10 — центральные лимфатические узлы;

11 — латеральные грудные артерия и вена;

12 — малая грудная мышца;

13 — верхушечные лимфатические узлы;

14 — надключичные лимфатические узлы;

15 — подгрудные лимфатические узлы;

16 — межгрудные лимфатические узлы;

17 — внутренние грудные артерия и вена;

18 — окологрудинные лимфатические узлы:

19 — прободающие ветви внутренней грудной артерии;

20 — медиальные ветви к молочной железе от межреберных нервов;

21 — ветвь к молочной железе от внутренней грудной артерии;

22 — лимфатические сосуды, направляющиеся к окологрудинным лимфатическим узлам;

23 — лимфатические сосуды, направляющиеся к предбрюшинной клетчатке;

24 — ветвь к молочной железе от задней межреберной артерии;

25 — млечный синус доли молочной железы;

26 — млечные протоки;

27 — околососковый кружок молочной железы;

26 — грудонадчревная вена;

29 — лимфатические сосуды, направляющиеся к грудным лимфатическим узлам;

30 — латеральные ветви к молочной железе от латеральной грудной артерии;

31 — грудные лимфатические узлы;

32 — лимфатический сосуд, направляющийся к межгрудным лимфатическим узлам.


 

 

Молочная железа в рентгеновском изображении

Кожа видна в виде однородной, темной полоски шириной от 0,5 до 2 мм, окаймляющей молочную железу спереди и непосредственно переходящей на соседние отделы грудной клетки. Тень передней поверхности кожи совершенно ровная и четкая, тень задней поверхности также видна весьма ясно, но при условии тщательного рассматривания, особенно с помощью лупы, она отличается мелкой зубчатостью. В переднем отделе железы полоска кожи постепенно расширяется, и без резких границ переходит в дисковидное затемнение, соответствующее околососковому кружку.

 

Сосок дает на снимках выступающую однородную тень конической или цилиндрической формы с ровными или волнистыми очертаниями.

 

Ареол выглядит как дисковидное затенение. Наружный контур тени ареолы ровный и четкий. На снимках высокого качества можно иногда обнаружить мелкую зубчатость поверхности ареолы за счет ее складчатости (морщинистости). Внутренний контур изображения ареолы слегка неровный и местами прерывается в связи с тем, что здесь к околососковому кружку подходят млечные протоки.

 

Связки Купера отображаются на рентгенограммах как элементы, идущие от задней поверхности кожи в перпендикулярном или слегка косом направлении в виде тонких тяжей, идущие в сторону железистой ткани. На фоне светлого премаммарного пространства вырисовываются в виде треугольных и линейных теней.

 

Премаммарное пространство находится  непосредственно под кожей. Оно заполнено жировой клетчаткой, и по - этому обусловливает на рентгенограммах просветление, постепенно расширяющееся по направлению от ареолы к основанию железы. Толщина подкожножирового слоя зависит от упитанности женщины, ее возраста и функционального состояния молочной железы и поэтому варьирует в широких пределах - от 0,3 - 0,4 до 3 см, и более.

 

Кровеносные сосуды хорошо выделяются на фоне жировой клетчатки в виде темных ветвящихся полосок. Наиболее часто и отчетливо их изображение отмечается на боковых снимках кверху от ареолы. Детально анализируя изображение подкожно-жирового слоя особенно с помощью лупы, можно заметить мелкую петлистость, главным образом в краевых отделах молочной железы. Она является отображением густой сети соединительнотканных прослоек, включающих в себя кровеносные и лимфатические сосуды.

 

Железистая ткань молочной железы представляется на рентгенограммах в виде затемнения приблизительно треугольной формы, вершиной обращенной к соску, а основанием к грудной стенке. Треугольная форма тени лучше определяется на снимках в прямой проекции. Тень железистой части неоднородна, причем характер и степень ее неоднородности, а также степень отграниченности от жирового слоя зависят от возраста и физиологического состояния железы. В большинстве случаев передняя граница ткани железистой части неровна и образует как бы выступы в сторону жировой клетчатки обусловленные тенью периферически расположенных железистых долек. Задняя же граница железистой части четкая, слегка волнистая.

 

Ретромоммарное пространство следует за железистой тканью узкой полоской (1—2 мм) извилистая малоинтенсивная тень, обусловленная наличием жира, отделяющего внутреннюю пластинку поверхностной фасции груди от большой грудной мышцы.

 

Большая грудная мышца дает однородную тень позади ретромаммарного пространства.

 
 

Ткани молочной железы

Молочная железа включает в себя следующие типы ткани:

 

  • Железистая (гладулярная);                                       

  • Фиброзная (соединительная), два типа:

  • Опорная – располагается между долями и дольками, и входит в систему поддерживающих связок Купера;

  • Ложевая или мантильная (находится между ацинусами);        

  • Жировая.

 

Исходя из этого определяется классификация строения молочных желез:

 

Фиброзно-железистая
Возрастная группа от 15 до 30 и нерожавшие женщины старше 30, беременные или кормящие.
При рентгенографии плотная т.к. содержит очень мало жира.
 

Фиброзно-жировая
Возрастная группа от 30 до 50 лет, молодые женщины с 3 или более беременностями.
При рентгенографии средней плотности т.к. 50/50 жировой и фиброзно-железистой ткани. 
 

Жировая
Возрастная группа от 50 лет, в постменопаузе, а так же железы детей и мужчин.

При рентгенографии низкой плотности т.к. много жировой ткани. 
 

Строение молочной железы с точки зрения плотности согласно классификации

Американской коллегии радиологии (ACR)

Тип 1:  Молочные железы с преимущественным жировым компонентом,

наличие фиброгландулярной ткани менее 25%

площади маммограмм.

 

Очень высокая диагностическая надежность.

Чувствительность для выявления рака составляет

около 98%

 

*Надежное определение опухолей более 2 мм в диаметре

Тип 2:       Есть очаги фиброгландулярной ткани, занимающие от 25 до 50 %

площади на маммограммах.

 

 

 

 

 

 

Чувствительность для выявления рака составляет около 90%

 

*Надежное определение опухолей более 5 мм в диаметре

Тип 3:           Молочные железы с гетерогенными плотностями (фибро-гландулярные ткани), занимающие от 51 до 75 %

площади маммограммы.

 

Чувствительность для выявления рака составляет около 70%

 

*Надежное определение опухолей более 10 мм в диаметре

 

Рекомендуются дополнительные методы диагностики

  • Ультрозвуковое исследование

  • МР-маммография

Тип 4:              Очень плотные молочные железы, процент фибро-гландулярных тканей

более 75% площади маммограм.

 

Чувствительность для выявления рака составляет приблизительно 40-50%

 

*Ограниченное определение опухолей менее 20 мм в диаметре

 

Рекомендуются дополнительные методы диагностики

  • Ультрозвуковое исследование

  • МР-маммография

 
 

Правила описания объёмных образований по системе BI-RADS

Если видна патологическая плотность молочной железы, занимающая определённый объём и выявляется на обеих КК и КМЛ проекциях - ее называют объемным образованием.  При определении патологического очага только на одной проекции, его нельзя назвать объёмным образованием, и в данном случае правомерно использовать термин "плотность" с указанием её локализации. В таких случаях необходимо либо доказать, что это образование, либо опровергнуть. В любом случае необходимо дополнительное обследование (снимки с компрессией в определенных проекциях, УЗИ или МРТ).

Локализация образования

1. Обозначение правой или левой груди.

2. Определения квадранта:

  • верхний наружный

  • верхний внутренний

  • нижний наружный

  • нижний внутренний

Для более точного указания локализации рекомендуется пользоваться схемой часового циферблата.

3. Определения по глубине:

  • передний

  • срединный (центральный)

  • задние отделы

  • а также субареоальрная зона

4. Расстояние от соска.

1/3

Плотность образования

Плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы:

 

  • жировая плотность

  • гиподенсое образование или низкой плотности, но не плотности жира

  • изоденсное образование, плотность образования соответствует плотности окружающих фибро-гландулярных тканей железы

  • гиперденсное, плотность образования превышает плотность окружающих тканей железы

     

     

     

     

     

     

     

     

     

Размер образования 

Определяется самый длинный размер оси образования и проводится второе измерение под прямым углом.

 

При образованиях неправильной формы и асимметрии определяется наибольший размер.

Форма

  • Округлая

        Round

 

  • Овальная

        Oval

 

  • Иррегулярная/неправильная

        Irregular

 

  • Лобулярная  

        Lobulated

 

  • Архитектурное искажение

       Achitectural distoctural

 

Контуры

  • Хорошо определяемые (чёткие, ровные) 

       Circumsriber 

 

  • Нечёткие, частично перекрытые окружающими тканями

       Obscured 

 

  • Микролобулярные (ровные, с небольшими втяжениями по контуру) Microlobulated

 

  • Плохо определяемые, неопределимые
    (инфильтрация)

       Indistinct

 

  • Спикулообразные

       Spiculated

Состояние окружающих тканей

Кальцинаты 

К основным причинам появления кальцификатов относится жировой некроз, злокачественные образования, внутрипротоковые кальцинаты, фиброзно-кистозные изменения, мастит, фиброаденома, метаболические нарушения, паразитарные инвазии (трихинеллез груди и др.).

Распределение кальцинатов

Тип распределения кальцинатов позволяет определить степень риска злокачественности.

ДИФФУЗНЫЙ ТИП

 

Распределенные кальцинатов случайным образом по всей груди.

Обычно наблюдается при доброкачественных процессах.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕГИОНАЛЬНЫЙ ТИП

 

Занимает большую часть ткани молочной железы (более 2 см в наибольшем измерении).

Является признаком не протокового распределения кальцинатов.

СЕГМЕНТАРНЫЙ ТИП

 

Сегментарное распределение, в пределах дольки

Является признаком протокового распределения кальцинатов и может служить признаком протоковой карциномы.

СГРУППИРОВАННЫЙ (КЛАСТЕРЫЙ) ТИП 

 

Несколько обызвествлений, занимающие небольшую часть ткани молочной железы:

нижний предел 5 кальцинатов в пределах 1 см и верхний предел большее число кальцинатов в пределах 2 см.

Может быть признаком как доброкачественного (при наличии нескольких разбросанных кластеров), так и злокачественного образования (при наличии одного кластера).

 

ЛИНЕЙНЫЙ ТИП

 

Линейное распределение, в виде дорожки, или линии с разветвлением

Является признаком распределения внутрипротоковой карциномы.

Распределение в виде множественных групп/кластеров.

В связи с внутрипротоковым происхождением рака молочной железы микрокальцинаты, расположенные в протоках, подозрительны в отношении злокачественного процесса. Тип распределения микрокальцинатов не является достоверным критерием для оценки их возможной злокачественности. Однако это важная характеристика, особенно в сочетании с другими критериями оценки. 

 

Структура распределения микрокальцинатов коррелирует с причиной, вызвавшей их возникновение:

Регионарные и диффузные возникают чаще при склерозирующем аденозе.

Сгруппированнные, линейные, сегментарные воникают чаще всего при протоковом раке in situ. 

КАЛЬЦИФИКАТЫ ПОДРОЗДЕЛЯЮТСЯ НА СЛЕДУЮЩИЕ ГРУППЫ

 

Доброкачественные кальцинаты

 

Нетипичные кальцинаты (подозрительные по морфологии),

которые невозможно интерпретировать как однозначно доброкачественные

 

Кальцинаты подозрительные на наличие злокачественного процесса

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ КАЛЬЦИНАТЫ

КАЛЬЦИНАТЫ КОЖИ

 

Обычно множественные,

сгрупперованные или рассеянные,

полигональные или сферические, с прозрачным центром 1-2 мм

(сальные железы кожи),

крупные и плоские при кожных рубцах

(ожоги, послеоперационные).

СОСУДИСТЫЕ КАЛЬЦИНАТЫ

 

Обычно параллельные непрерывные или прерывные кальцинаты.

Если кальцинирована только одна сторона сосуда,

обызвествление может имитировать внутрипротоковые кальцинаты.

КАЛЬЦИНАТЫ ПО ТИПУ ПОПКОРНА

 

Инволютивные кальцинированные (петрифицированные) фиброаденомы.

КРУПНЫЕ ПАЛОЧКОВИДНЫЕ КАЛЬЦИНАТЫ (ПО ТИПУ "ПРУТА")

> 1мм

Иногда могут быть ветвящиеся или иметь просветления, соответствуют отложению кальция в расширенных протоках,

обнаруживаются при плазмоклеточном мастите или эктазии протоков.

КРУГЛЫЕ И ПУНКТИРНЫЕ КАЛЬЦИНАТЫ

 

Как правило очень мелкие, менее 1 мм в размере, зачастую множественные и сгруппированные (отложения кальция в ацинусах).

СФЕРИЧЕСКИЕ С ПРОСВЕТЛЕНИЕМ В ЦЕНТРЕ

КОЛЬЦЕВИДНЫЕ (ПО ТИПУ ЯИЧНОЙ СКОРЛУПЫ) 

 

Размером от 1 мм до 1 см, с ровными чёткими контурами.

Возникают при отложения кальция в кистах молочной железы.

Хорошо выявляются на КМЛ проекции.

ДИСТРОФИЧЕСКИЕ КАЛЬЦИНАТЫ

 

Образуются в месте перенесенной травмы или после облучения

(как правило неправильной формы, боле 0.5 мм в размере).